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Nome
Data de Nascimento
Endereço
Número
Complemento
Cidade
Estado
Cep
Caixa Postal
Telefone Residencial
Telefone Celular
E-mail
Portador de Coagulopatia*
Eu
Familiar
Profissional da Saúde
Estudante
Outro
Quem?(filho, marido)
Nome completo
Tipo Hemofilia
A
B
Grau
Leve
Moderada
Grave
Inibidor
Sim
Não
Grau
Baixo título
Alto título
Desconhecido
Von Willebrand
Sim
Não
Grau
Leve
Moderada
Grave
Desconhecido
Centro de Tratamento de Hemofilia
Tipo de Tratamento
Demanda
Imunotolerância
Profilaxia
Primária
Secundária
Não sei
Problemas Articulares
Sim
Não
Em qual articulação?
Tornozelo
Cotovelo
Joelho
Ombro
Quadril
Outros?
